|
|
Page:505
אם מחלתה נובעת מפגם גנטי . התוספת השנייה לחוק הזכירה "יעוץ גנטי בבעיות תורשתיות כולל בדיקות , "דם אך קופת החולים טענה כי הבדיקה המבוקשת , שאינה מוזכרת במפורש בתוספת ( ולא היתה קיימת כלל כאשר נקבע סל הבריאות , ( אינה כלולה בסל . בית הדין פסק לטובת התובעת , וקבע כי אין צורך בהוספת הבדיקה הספציפית לסל , שכן נוסח התקנה הינו גורף וחד משמעי , וכולל ייעוץ ובדיקות לגבי כל בעיה תורשתית שיש לגביה צורך בייעוץ גנטי ובדיקות דם . בית הדין עמד על כך שאין לפרש את הסל כחל רק על בדיקות שהיו קיימות במועד הקובע של כניסת החוק לתוקף , שכן המחקר והפיתוח אינם שוקטים על שמריהם , ואין לנקוט בפרשנות בלתי סבירה שלפיה קופות החולים רשאיות לספק למבוטחים שירותים ובדיקות שאבד עליהן הכלח ושעלותם זולה כאשר ניתן לערוך בדיקות חדשניות ועדכניות שעלותן יקרה יותר . ניתן ללמוד מפסק הדין של בית הדין האזורי על גישה דינמית יותר לסל , המעידה על הצורך לפרש אותו לאור ההתפתחויות הטכנולוגיות . ( 2 ) תרופות ושירותים שהם בסל , אך לא בהתוויה המתאימה : חלק מפסקי הדין עסקו בתרופות שנכללו אומנם בסל , אך לא בהתוויה לשימוש שהתובעים היו זקוקים לו . פסק הדין של בית הדין הארצי בדב"ע 4-7 / 97 קופת חולים כללית נ' כרמל עסק בסוגיה זו , וקבע עקרונות אחדים שהשפיעו על הפסיקה שלאחריו . במקרה זה דובר בתרופת אימונוגלובולינים , שהיתה כלולה ברשימת התרופות שבסל , אך ההתוויה הרשומה שלה , על פי תקנות הרוקחים ( תכשירים רפואיים , ( , 1986-ו"תשמ לא כללה טיפול במחלת הטרשת הנפוצה . כמה ערעורים בעניין זה הגיעו לבית הדין הארצי , שנדרש לשאלה אם הרישום של התרופה מזכה מבוטחים החולים בטרשת נפוצה בקבלת התרופה במימון קופת חולים כחלק מהתרופות הכלולות בסל . בית הדין הסתמך על הקביעה בעניין מדזיני שלפיה חוק הבריאות אינו מכסה את כל השירותים הרפואיים שאדם נזקק להם , וקבע כי התחום וההיקף של שירותי הבריאות הניתנים על פי חוק ביטוח בריאות נקבע בחוק או על פיו , והם הבסיס לחובתה של קופת חולים לתת לחבר הקופה שירותי בריאות . בית הדין ינקוט בדרך הפרשנות המקובלת לגבי חקיקה כתבה את פסק הדין השופטת חגית שגיא . במקרה זה החליט בית הדין האזורי לגבי השאלה העקרונית במפוצל מהשאלה אם קיים צורך רפואי לעריכת הבדיקה לתובעת . במסגרת דיון בערעור הוסכם בין הצדדים לבטל את פסק הדין של בית הדין האזורי , ולהחזיר את הדיון לבית הדין האזורי להכרעה בשאלה העקרונית מבלי לפצל את הדיון . ע"ע 2277 / 99 קופת חולים כללית - לזר הרמתי > לא פורסם , פסק דין מיום . ( 20 . 11 . 00 170 דב"ע 4-7 / 97 קופת חולים כללית - כרמל , פד"ע לג 415 ( להלן : עניין כרמל . ( כתב את פסק הדין השופט אליאסוף .
|
|