ניהול סיכונים ברמת בית־החולים

יונתן הלוי ההכרה בשכיחותן הרבה של טעויות במתן טיפול רפואי הגורמות נזקים יטרוגנייס למאושפזים בבתי החולים החלה להתגבש בארצות הברית לפני עשרות שנים , בערך באמצע המאה העשרים , והתפשטה מאוחר יותר גם למערכות רפואה בארצות מפותחות אחרות , כאנגליה ואוסטרליה . אירועים חריגים ( adverse events ) המסיבים נזק יטרוגני הינם בדרך כלל תוצאה של כשל מערכתי ברמות שונות של תפקוד המערכת . אירועי הכשל עלולים להתרחש בעת ביצוע המשימה עצמה אך גם ברמת הצוות הרפואי , בסביבת העבודה וברמת הארגון עצמו . אירוע חריג מוגדר כפגיעה בחולה כתוצאה מטיפול רפואי ( להבדיל מפגיעה כתוצאה מסיבוך של מחלתו ) . ( 1 ) אירוע חריג הניתן למניעה הוא אירוע חריג הנובע משגיאה או מציוד רפואי לקוי , ( 2 ) כאשר שגיאה ( error ) מוגדרת ככשל בהשלמת תוכנית הפעולה על פי המתוכנן ( error of execution ) או קביעת תוכנית פעולה שאינה מתאימה להשגת המטרה . ( 3 ) ( error of planning ) טעות נפוצה היא לייחס את הנזק היטרוגני לפעילות שגויה או להימנעות שגויה מפעילות של הקלינאי הבודק טעות אנוש" ) . ( " גישה צרה זו מחמיצה בדרך כלל את ההזדמנות לתקן את שרשרת הכשלים ש...  To the book