|
|
פרק 3 : חסמים — מרחבי העיוורון של מנהלים ומנהיגים | 67 של החברה . מצב המטוסים וכשירות הטייסים לא היו הגורמים לתאונות ; הדבר היה קשור למאפייני התקשורת בתוך הקוקפיט . במצבים מסוימים דיבור מרוכך הוא דיבור מתאים והולם ביותר, לעומת זאת במצבים אחרים, כמו בתא הטייס בלילה סוער, הדבר הופך לבעייתי . הקצין הראשון לא אמר ישירות לקברניט שהם טעו בגובה ובכיוון ושצריך לבצע פעולה מהירה, אלא רמז על כך במילים : "אני מקווה שאנחנו בגובה ובכיוון הנכונים . " במקרה זה, ההשלכות של מדד PDI גבוה היו קטלניות . המצב הגיע לידי כך שב- 1999 הוחרמה החברה על ידי גופים רבים בעולם . אך משנה זו, בעקבות שינוי עמוק בתרבות הארגונית, היא נחשבת אחת החברות הבטוחות בעולם ( 2008 Gladwell, ) . תאונת המטוסים הקשה ביותר בהיסטוריה התרחשה ב- 27 במרץ 1977 באיי טנריף . מקבץ של נסיבות ורצף של טעויות גרמו לתאונה אולם המדד הגבוה של PDI-ה , שאפיין את אנשי הצוות בקוקפיט של KLM , היה המשמעותי והמכריע מכולם . גורמים שונים, ובעיקר ערפל כבד, גרמו לעיכוב בהמראה במשך שעה ארוכה . קברניט המטוס היה ולדהויזן ואן זנטן — אחד הטייסים הוותיקים והמוערכים ב...
To the book |
|
|