מיילדות, גניקולוגיה ופוריות : עקרונות ויישום

Author:

Year of Publication: 2009

Keywords: לידה; יולדות; אבחון טרום לידתי

ספר זה מכיל את רוב נושא המיילדות והגניקולוגיה, כולל פרקים נבחרים בפוריות, ומיועד לכל העוסקים בתחום.
לכתיבת הספר נתגייסו מבכירי הגניקולוגים בארץ וכל אחד בתחומו עמל להצגת מידע מקיף, עדכני ויעיל שיהיה לעזר רב לקורא המלומד והלומד. To the book

Subject(s): , רפואה

Book Content:

• מיילדות, גניקולוגיה ופוריות

• תוכן העניינים

• דבר העורך

• ברכות

• רשימת המחברים

• 1 אנטומיה של איברי המין הנקביים

• תרשים ‭:1‬ סוג האגן הגרמי: (א) האגן ה־‭;Android‬ (ב) האגן ה־‭;Platypelloid‬ (ג) האגן ה־‭;Anthropoid‬ (ד) האגן ה־Gynecoid

• תרשים ‭:2‬ איברי המין החיצוניים של האשה

• תרשים ‭:3‬ דיסקציה של איברי המין החיצוניים, באופן שהעור של העריה, הפסציה של כף העריה, והשפתיים הגדולות הוסרו על מנת להראות את גופי הזקפה, מיקום הבלוטות והמבנים הנוספים הנמצאים מתחת.

• תרשים ‭:4‬ רחם, חצוצרות ושחלות ממבט מאחור, כאשר השחלה הימנית מורמת על מנת להראות את הרצועה העגולה

• תרשים ‭:5‬ תמיכת הרחם על־ידי הרצועות (מבט מלמטה)

• תרשים ‭:6‬ תמיכת הרחם על־ידי הרצועות (מבט מן הצד)

• תרשים ‭:7‬ אספקת הדם לאגן

• 2 מחזור הווסת והביוץ

• תמונה ‭:1‬ מבנה ויצירת מולקולת ה־GnRH

• טבלה ‭:1‬ תכשירי ‭GnRH Agonist-ה‬

• טבלה ‭:2‬ תכשירי ה- ‭GnRH Antagonist‬

• תמונה ‭:2‬ בקרת הפרשת הגונדוטרופינים על־ידי ההורמון GnRH בהיפופיזה

• טבלה ‭:3‬ מערכת האינהיבין והאקטיבין

• תמונה ‭:3‬ בקרת השלב הפוליקולרי

• תמונה ‭:4‬ בקרת הפרשת LH

• תמונה ‭:5‬ מחזור הווסת

• 3 הפריה והשתרשות

• תמונה ‭:1‬ חדירת זרעון מבעד שכבות התאים וה־‭Zona Pellucida‬ עד חדירה לממברנת הביצית

• תמונה ‭:2‬ העובר בגיל 27 שעות מההפריה ניתן לזהות את חלל הנוזלים שחדרו למרכז צבר התאים המתפתח, וההתמיינות לתאים החיצוניים (טרופובלסט) ולתאים שיהוו מקור להתפתחות העובר ‭(Inner Cell Mass)‬

• 4 השליה התפתחות, מבנה, תפקוד תקין והפרעות של השליה, הקרומים וחבל הטבור

• תמונה ‭:2‬ הסתעפויות סיסי השליה (מבנה סכמטי‭.(‬ סיס ראשי ‭,(1)‬ מתפצל בצידיו לסיסים אמצעיים ‭,(2)‬ מהם יוצאים הסיסים הסופיים ‭.(4)‬ הסיס הראשי הופך בהמשך דרכו לסיס אמצעי בלתי בשל, תפוח ‭(3)‬

• תמונה ‭:1‬ מבנה סכמטי של השליה

• תמונה ‭:3‬ חתך היסטולוגי של סיסי שליה בשלים. במשתית נראים מקרופגים מעטים ‭“ע)‬ש הופבאואר‭.(‬ הקפילרים מסודרים בהיקף הסיס. תאי הטרופובלסט שבמעטפת הסיס בפיזור בלתי אחיד, כך שנוצר שטח דיפוזיה רחב בין הדם האמהי (שמסביב לסיסים) לדם העוברי.

• תמונה ‭:5‬ הצד האמהי של השליה

• תמונה ‭:4‬ הצד העוברי/כוריוני של השליה

• תמונה ‭:6‬ רחם עם שליה חודרנית לגוף הרחם, לאחר כריתת רחם א. כל הרחם; ב. רחם (חצוי) עם שליה בחלל הרחם. השליה נמצאת גם בתוך דופן הרחם ומחליפה חלק ממנו (חיצים‭;(‬ ג. מראה היסטולוגי של שליה חודרנית. אין דצידואה מפרידה בין דופן הרחם לבין השליה.

• תמונה ‭:7‬ אוטם (חץ ארוך) ופקקי פיברין (חיצים קצרים) היוצרים פס של רקמה לבנה נוקשה ברצפת השליה

• תמונה ‭:8‬ טרומבוס סוב־כוריאלי גדול (חיצים)

• תמונה ‭:9‬ חתך היסטולוגי של חבל הטבור – שני עורקים ווריד אחד

• תמונה ‭:10‬ מחזור הדם העוברי (כולל השליה)

• תמונה ‭:11‬ מאחז וילמנטוזי של חבל הטבור

• תמונה ‭:12‬ מאחז וילמנטוזי של חבל הטבור בו מודגמים כלי הדם החשופים

• תמונה ‭:13‬ קשר אמיתי בחבל הטבור

• תמונה ‭:14‬ קשר מדומה בחבל הטבור

• תמונה ‭:15‬ היצרות בחבל הטבור המודגמת בקצה העוברי

• תמונה ‭:16‬ שליה מהריון תאומים דיכוריונית־דיאמניוטית. השליה מורכבת משתי שליות נפרדות אך מחוברות, עם קרום אמצעי עבה ושני חבלי טבור משני צדי הקרום האמצעי.

• 5 פיזיולוגיה של אשה בהריון

• 6 אנמנזה ובדיקה גופנית בגינקולוגיה ובמיילדות

• תמונה ‭:1‬ תיאור גיל תחילת הווסת בשנים, משך המחזור הווסתי בימים ומשך הווסת בימים

• טבלה ‭:2‬ הגדרות הנורמה והחריגה מהנורמה של מושגים המתארים את תולדות המחזור הווסתי

• תמונה ‭:2‬ תיאור העבר המיילדותי בחמש ספרות

• טבלה ‭:3‬ הגדרות של השימוש במונחים Gravidity ו־Parity

• תמונה ‭:3‬ סוגים שונים של מפסקים ‭(Speculum)‬ א. ספקולום מסוג Cusco ממתכת (גדלים שונים‭;(‬ ב. אותו הספקולום מפלסטיק לשימוש חד פעמי (גדלים שונים‭;(‬ ג. ספקולום מסוג Sims ממתכת; ד. ספקולום מסוג Graves ממתכת (גדלים שונים‭.(‬

• 7 תאי גזע

• איור ‭:1‬ סכמה המתארת התפתחות הבלסטוציסט עד להופעת ה־ICM והפקת תאי הגזע העובריים ‭.(hESC)‬

• 8 טרטולוגיה וטיפול תרופתי בהריון

• 9 הלידה הנורמלית: פיזיולוגיה

• תמונה ‭:1‬ מנח אורכי, מצג ראש. ‭A: Left Occipito Anterior; B- Left Occipito Posterior‬

• תמונה ‭:2‬ התיאור של מצג, מנח והכיוון כשהראש במצג Occiput לפי כיוון השעון. ‭ROT - Occipito Transverse Right , ROA - Occipito Anterior Right OP - Occipito Posterior, ROP - Occipito Postrior Right, LOT - Occipito Transverse Lleft , LOP - Occipito Posterior Left , OA - Occipito Anterior, LOA - Occipito Anterior Left,‬

• תמונה ‭:3‬ קוטרי הראש של העובר

• תמונה ‭Synclitism-Asynclitismu : 4‬

• תמונה מס‘ ‭:5‬ משולש היחס בין ‭Symphysis Pubis (SP)-ו Diagonal Conjugate (DC) ,Obstetric Conjugate (OC)‬

• תמונה ‭:6‬ תנועות העובר בלידה במצג ראש ‭(OA) Occipito Anterior‬

• תמונה ‭:7‬ תנועות העובר בלידה במצג ראש ‭(OP) Occipito Posterior‬

• תמונה ‭:8‬ רחם בזמן לידה

• טבלה ‭Bishop Score :1‬

• תמונה ‭:10‬ שלבי הלידה לפי התקדמות הפתיחה של צוואר הרחם וירידת הראש של העובר

• תמונה ‭:9‬ שלבי הלידה לפי התקדמות הפתיחה של צוואר הרחם

• 10 פרע לידה: לידה דיספונקציונלית

• תרשים ‭:1‬ התארכות של הפאזה הסמויה של השלב הראשון של הלידה ‭.(Prolongation Disorder)‬ קו מקווקו מייצג לידה תקינה, קו מלא מייצג פרע לידה.

• תרשים ‭:2‬ התקדמות איטית מהצפוי ‭(Protraction Disorder)‬ של הפאזה הפעילה של השלב הראשון של הלידה. קו מקווקו מייצג לידה תקינה, קו מלא מייצג פרע לידה.

• תרשים ‭:3‬ עצירת לידה ‭(Arrest Disorder)‬ של הפאזה הפעילה של השלב הראשון של הלידה. קו מקווקו מייצג לידה תקינה, קו מלא מייצג פרע לידה.

• טבלה: קריטריונים לאבחנה של סוגי פרע־לידה על רקע "כוחות רחם“ לקויים, כפי שנמדדו ביחידות מונטווידאו ‭400–200)‬ יחידות‭,(‬ במשך לפחות שעתיים

• 11 מצגים פתולוגיים

• תמונה ‭:1‬ נקיטות ע"ש לאופולד אצל הרה עם עובר במצג עכוז

• תמונה 2א: מצג פנים סנטר אחורי וסנטר קדמי

• ‭(From: Williams Obstetrics. 22 ^nd Ed. with permission of the McGraw-Hill Companies)‬ תמונה 2ב: מנגנון לידת מצג פנים סנטר קדמי

• ‭(From: Williams Obstetrics. 22 ^nd Ed. with permission of the McGraw-Hill Companies)‬

• תמונה 4ב: מנח רוחבי "מוזנח" עם צניחה של זרוע העובר דרך צוואר הרחם לנרתיק

• תמונה ‭:5‬ מצג משולב

• תמונה 4א: מנח רוחבי

• תמונה ‭:6‬ סוגי מצג העכוז

• תמונה ‭:7‬ שלבי לידת עכוז בעזרה חלקית של המיילד

• תמונה ‭Total Breech Extraction :8‬ משיכה בכפות רגלי העובר

• תמונה ‭:10‬ יילוד הראש תוך שימוש בנקיטה ‭Prague ש"ע‬ שהכרחית כאשר נכשל ניסיון סיבוב גב העובר קדמית

• תמונה ‭:9‬ חילוץ ראש העובר בנקיטה ע‭Mauriceau-Smellie-Veit ש“‬

• תמונה ‭:11‬ חילוץ ראש העובר בעזרת מלקחי Piper

• תמונה ‭:12‬ היפוך חיצוני ממצג עכוז למצג ראש

• 12 לידה מכשירנית: מלקחיים ושולפן ריק

• תמונה ‭:1‬ מלקחי Simpson

• תמונה ‭:2‬ מלקחי Kielland

• תמונה ‭:3‬ מלקחי Piper

• תמונה ‭:5‬ שולפן ריק – כיפה מתכתית

• תמונה ‭:4‬ איור גרפי של לידת שולפן ריק

• תמונה ‭:6‬ שולפן ריק – כיפת סיליקון

• 13 משכב הלידה וסיבוכיו

• 14 הפיזיולוגיה של זרימת הדם בעובר, שחלוף גזים ומאזן חומצה-בסיס של העובר

• ציור ‭:1‬ האנטומיה של מחזור הדם העוברי

• 15 הערכת מצב העובר ברחם ומצוקת העובר

• תרשים ‭:1‬ הצגה גרפית של התפלגות התמותה והתחלואה הפרינטלית בקבוצת הריון בסיכון נמוך לעומת קבוצת הריון בסיכון גבוה

• טבלה ‭:1‬ השוואה בין יילוד מיידי להמתנה כאשר אובחן MAS

• תרשים ‭:2‬ פרוטוקול ספירת תנועות העובר

• תרשים ‭NST :3‬ תקין

• תרשים ‭:4‬ קצב לב טכיקרדי של עובר

• תרשים ‭:5‬ קצב לב בריקרדי של עובר

• תרשים ‭:6‬ דרגות ההשתנות הבסיסית של דופק לב העובר

• טבלה ‭:2‬ הגדרות ציון BPS לפי מנינג

• טבלה ‭:3‬ דרכי פעולה מומלצות לפי תוצאת הפרופיל הביופיזיקלי על־פי מנינג

• תרשים ‭:7‬ האטות מאוחרות בדופק העובר

• תרשים ‭:8‬ האטות משתנות בדופק העובר

• טבלה ‭:4‬ סיכום הגדרות הניטור העוברי הרציף על־פי ‭*(2005) ACOG‬

• טבלה ‭:5‬ הנחיות לפירוש הניטור העוברי ‭(2001) RCOG‬

• טבלה ‭:6‬ הערכת ניטור הדופק העוברי לפי שלוש קטגוריות

• 16 ניתוח קיסרי

• תמונה ‭:1‬ חתך ע‭Pfannenstiel ש“‬

• תמונה ‭:2‬ סוגי חתכים ברחם בניתוח קיסרי: א. חתך רוחבי בסגמנט התחתון של הרחם; ב. חתך אורכי קלאסי; ג. חתך ארוכי נמוך ‭;(Low-Vertical)‬ ד. חתך ‭T"‬ הפוך‭;“‬ ה. חתך ‭“J"‬

• 17 לידה לדנית לאחר ניתוח קיסרי בעבר

• 18 הייעוץ הגנטי בהריון

• 19 פקיעת קרומים מוקדמת

• 20 תסמונת הלידה המוקדמת

• טבלה ‭:3‬ סיבוכים אפשריים בעקבות טיפול בתכשירים טוקוליטיים

• טבלה ‭:4‬ הוראות נגד לטיפול טוקוליטי

• 21 הריון עודף

• 22 מי שפיר

• תמונה ‭:1‬ ויסות מי השפיר בשליש השלישי להריון ‭/ל“מ)‬יממה)

• תמונה ‭:2‬ נפח מי השפיר על־פי שבוע ההריון

• תמונה ‭AFI :3‬ לפי שבוע ההריון בהריון תקין

• 23 האטה בגדילה תוך-רחמית

• טבלה ‭:1‬ עקומות גדילה לאוכלוסיה ישראלית ‭]4[‬

• טבלה ‭:2‬ גורמים עובריים, אמהיים ושלייתיים הגורמים להאטה בגדילה תוך-רחמית

• 24 הריון מרובה עוברים

• איור‭:1‬ מגמות של לידות מרובות עוברים (תאומים ושלישיות) בארצות־הברית (למעלה) ובאנגליה (למטה)

• איור ‭:2‬ איור סכמטי של סוגי שליות תאומים ‭:A‬ שליה ביכוריאלית נפרדת; ‭:B‬ שליה ביכוריאלית מאוחה ‭:C ;(Fused)‬ שליה מונוכוריאלית־ביאמניוטית; ‭:D‬ שליה מונוכוריאלית־מונואמניוטית; ‭:E‬ סימן למבדה; ‭:F‬ סימן טאו

• איור ‭:3‬ התפלגות גיל ההריון בלידה ביחידנים, בתאומים ובשלישיות (מקור: ‭(NCHS, USA‬

• איור ‭:4‬ תוספת המסה העוברית בהריון תאומים ושלישייה התוספת חושבה לפי סכום המשקלים החציונים של היילודים פחות המשקל החציוני של עובר יחיד (מקור: ‭(NCHS, USA‬

• טבלה ‭:1‬ סיווג המומים בהריון מרובה עוברים

• איור ‭:5‬ שתי התיאוריות המסבירות נזק לעובר השורד לאחר מות עובר יחיד בהריון תאומים בחלק התחתון: התיאוריה ההמודינמית המסבירה נזק לעובר ללא מות עובר על־ידי דלף דו־כיווני.

• איור ‭:6‬ התפלגות המשקלים החציונים ביחידנים, בתאומים ובשלישיות (מקור: ‭(NCHS, USA‬

• טבלה ‭:2‬ הקריטריונים של Quintero לדרגות חומרה של TTTS

• איור ‭:7‬ עקומות גדילה של יילודים מהריון מרובה עוברים, ישראל (מקור: דולברג וחב‭(IMAJ ,‘‬

• 25 אנמיה עוברית: אבחון וטיפול תוך-רחמי

• איור ‭:1‬ הדגמת MCA באולטראסאונד

• טבלה ‭:1‬ ערכי ‭MCA-PSV‬ על־פי שבועות ההריון וחומרת האנמיה ‭)(Mari et al, 2000)‬ערכים נמדדים בס‭/מ“‬שניה)

• 26 דימום בהריון

• טבלה ‭:2‬ שכיחות סימנים קליניים בנוכחות היפרדות שליה

• טבלה ‭:3‬ גורמי סיכון לדימום מוגבר לאחר לידה

• 27 קרישיות-יתר (תרומבופיליה) והריון

• טבלה ‭:1‬ הקשר בין תרומבופיליה וסיבוכי הריון

• טבלה ‭:2‬ קשר בין תרומבופיליה ל־‭Fetal Loss‬

• טבלה ‭:3‬ הטיפול באשה עם תרומבואמבוליזם ורידי

• 28 תסמונות יתר לחץ־דם בהריון

• 29 סוכרת והריון

• טבלה ‭:2‬ אבחנת סוכרת הריונית בעת העמסת 100 גר‘ סוכר: לפחות שני ערכים מעל הערכים המצויינים בטבלה. ערכי הגלוקוז מבוטאים במ“ג לדציליטר (מילימול לליטר)

• טבלה ‭:3‬ אבחנת סוכרת הריונית בעת העמסת 75 גר‘ סוכר - לפחות שני ערכים מעל ערכי הסף הבאים

• טבלה ‭:4‬ הרכב הדיאטה לשיפור האיזון הגליקמי ולטיפול בסוכרת בהריון

• טבלה ‭:5‬ קצובת רכיבים תזונתיים (ויטמינים ומינרלים) מומלצת לפי ה־‭(RDA) Recommended Dietary Allowance‬ וה־‭(DRI) Dietary Refernce Intake‬

• טבלה ‭:6‬ טווח העליה במשקל המומלץ בהריון

• טבלה ‭:7‬ הגדרות סיווג לאחר ההריון לנשים שסבלו מסוכרת הריונית

• 30 מחלות זיהומיות בהריון

• 31 מחלות כבד בהריון

• טבלה: אבחנה מבדלת של מחלות כבד בהריון לפי בדיקות המעבדה ‭]1[‬

• 32 חבלה מלידה בגולגולת ובמערכת העצבים

• איור: חבלות בגולגולת

• טבלה ‭:2‬ היארעות (ל־‭1,000‬ לידות) של סיבוכים ביילודים שנזקקו לסיוע מכשירני במהלך הלידה

• טבלה ‭OR :3‬ מתוקן של השלכות לידה מכשירנית על סיבוכים לאחר הלידה

• 33 תסמונת המצוקה הנשימתית ביילוד

• איור ‭:1‬ שיעור ‭NRDS-ה‬ בקרב פגים VLBW

• איור ‭:2‬ עקום Hysteresis

• טבלה ‭:1‬ שלבים בהתפתחות הריאות העובריות

• איור ‭:3‬ מטבוליזם הסורפקטנט

• איור ‭:4‬ היחס שבין השינוי בנפח ‭(›V)‬לשינוי בלחץ ‭(›P)‬

• איור ‭:5‬ תחלואת יילודים במשקל קטן ‭(VLBW) 1500-מ‬ גרם בין השנים ‭2003-ל 1995‬

• איור ‭:7‬ תמותה לפי שבוע הריון בלידה ‭26 >)‬ שבועות) בקרב תינוקות VLBW בין השנים ‭2003-ל 1995‬

• איור ‭:6‬ תחלואה כרונית בקרב תינוקות VLBW בשנים ‭2003-1995‬

• טבלה ‭:2‬ השוואה בין סוגים שונים של BPD

• איור ‭Ductus Arteriosus :8‬ בחיים התוך-רחמיים והחוץ-רחמיים ‭(Normal)‬

• 34 טיפולים תוך-רחמיים בעובר

• 35 השראת וזירוז לידה

• 36 הריון ולידה בנשים עם מחלת לב

• טבלה ‭:1‬ תמותה אמהית בהריון ובלידה במחלות לב שונות

• טבלה ‭:2‬ החלוקה של מחלות לב מסתמיות לפי הסיכון לאם, לעובר וליילוד

• תרשים ‭:1‬ השינויים ההמודינמים בזמן התכווצות הרחם

• תרשים ‭:2‬ השינויים בתפוקת הלב בהריון, במהלך הלידה ואחריה

• טבלה ‭:4‬ המשמעות בהריון של הפגמים השכיחים במסתמי הלב

• טבלה ‭Antibiotic Prophylaxis for Infective Endocarditis :6‬

• 37 מחלות קולגן ורקמות חיבור בהריון

• 38 בלוטת התריס בהריון

• 39 הרדמה ואלחוש במיילדות

• 40 אולטראסאונד ודופלר במיילדות

• תמונה ‭:1‬ הריון שבוע ‭.6‬ שק החלמון וקוטב העובר מודגמים.

• תמונה ‭:4‬ הפלה נדחית. ניתן לראות קוטב עוברי קטן ללא דופק. ניתן להתרשם גם מחוסר סדירות שק ההריון האופיינית במצבים אלו.

• תמונה ‭:2‬ הריון תאומים ‭Bichorionic Biamniotic‬

• תמונה ‭:3‬ הריון צעיר. ‭- H‬ ראש; ‭- B‬ גוף; ‭- YS‬ שק החלמון.

• תמונה ‭:5‬ שקיפות עורפית. ניתן לראות תמונת פרופיל של העובר כאשר המדידה מתבצעת בין שני הקווים הלבנים בעורף העובר המייצגים את המרווח בין השריר והעור.

• תמונה ‭:6‬ אנאנצפלוס ‭.(Anenchephalus)‬ הדגמה תלת-מימדית של מום זה בו לא נסגרת קופסת הגולגולת.

• תמונה ‭:7‬ הידרוצפלוס – הרחבה ניכרת של חדרי המוח בשבוע 19 להריון.

• תמונה ‭:8‬ סימן ה“בננה“ באותו עובר בו ניתן לראות האת הצרבלום משוך לאחור בצורת בננה – חץ ארוך משמאל. שני החיצים מימין מצביעים על הרחבת חדרי המוח הנלווית למום במקרה זה.

• תמונה ‭– a :9‬ קורפוס קלוזום מודגם על־ידי החיצים בשבוע 28 להריון. ‭– b‬ עובר אחר באותו שבוע ללא קורפוס קלוזום

• תמונה ‭Cystic Hygroma :10‬ בצוואר העובר

• תמונה ‭:11‬ הדגמת Omphalocele קטן באזור השרשת חבל הטבור בעזרת אולטראסאונד תלת־מימדי

• תמונה ‭:12‬ הדגמת לולאות מעיים חופשיות בתוך שק ההריון במקרה של Gastroschisis

• תמונה ‭:13‬ הרחבת אגן הכליה עקב חסימה במוצאה ‭Utero Pelvic Junction Obstruction –‬

• תמונה ‭Sacrococcygeal Teratoma :14‬ בשבוע 16 להריון

• תמונה ‭:15‬ עצם הזרוע (הומרוס) קטנה במיוחד בעובר שאובחן כ־‭Thanatophoric Dwarfism‬

• 41 מבוא לאי-פוריות

• צילום ‭– Homunculus :1‬ האדם המוקטן בתא הזרע. תיאור דמיוני של תכולת תא הזרע, לו ניתן היה לראותו.

• טבלה ‭:1‬ הגורמים לחוסר פוריות והשכיחות היחסית בזוגות לא פוריים. הסכום עולה על ‭100%‬ עקב הימצאות יותר מגורם אחד ב־‭15%‬ מהזוגות.

• 42 אל-וסת

• איור ‭:1‬ הסיבות לאל-וסת ושיעוריהן

• תרשים ‭:1‬ שלב ראשון בברור אל ווסת - שלילת הריון

• תרשים ‭:2‬ שלב שני בבירור אל-וסת – אבחנת היפרפרולקטינמיה

• תרשים ‭:3‬ שלב שלישי בבירור אל-וסת – אבחנת היעדר ביוץ

• תרשים ‭:4‬ שלב רביעי בבירור אל-וסת – אבחנת בעיית מוצא וכשל שחלתי

• טבלה ‭:1‬ הסיבות לאי-יצירה של המערכת המולריאנית

• טבלה ‭:2‬ הסיבות להיפרפרולקטינמיה

• 43 תסמונת השחלה הרב-כיסית

• 44 השראת ביוץ

• 45 ליקויים בפוריות הגבר

• 46 הפריה חוץ-גופית

• 47 תסמונת גירוי־יתר שחלתי

• איור ‭:1‬ התגובה השחלתית להשראת ביוץ

• איור ‭:2‬ דרכים למניעת OHSS חמור

• 48 שמירת הפוריות בנשים החשופות לטיפול גונדוטוקסי

• טבלה ‭:1‬ דרכים אפשריות לשימור פריון בנשים החשופות לטיפול כימותרפי גונדוטוקסי

• איור ‭– 1‬ מנגנון פעולה משוער של GnRH להצלת הזקיקים מנזקי כימותרפיה ‭]1[‬

• איור ‭:2‬ תמונת מסלול אנזימתי של ספינגוזין 1 פוספאט ושל צרמיד ‭] 2[‬

• 49 אולטראסאונד ודופלר בגינקולוגיה

• תמונה ‭:1‬ רחם (הסמנים מציינים רירית תלת־שכבתית תקינה)

• תמונה ‭:2‬ רירית רחם מעובה

• תמונה ‭:3‬ המטומטרה

• תמונה ‭:4‬ פוליפ אנדומטריאלי

• תמונה ‭:5‬ רחם עם שרירן (חצים לבנים) הדוחק את הרירית

• תמונה ‭:7‬ שרירן עם הסתיידויות דוחק מעט את רירית הרחם

• תמונה ‭:6‬ הידרוסונוגרפיה המדגימה את מיקום השרירנים ביחס לדופן הרחם

• תמונה 8ב: שרירן עם נמק אדום

• תמונה 8א: שרירן אשר עבר ניוון שומני

• תמונה 9א: התקן תוך-רחמי בחלל הרחם. נראה היפראקוגני ביחס לרקמה שסביבו

• תמונה 9ג: התקן מסוג מירנה בתלת מימד

• תמונה 9ב: התקן מסוג מירנה (האבחנה על־פי ה“צל“ המוטל מן ההתקן)

• תמונה 10א: רחם מחיצתי

• תמונה 10ב: רחם דו־קרני. ניתן לראות שני חללי רחם ללא קישור ביניהם.

• תמונה ‭:11‬ רחם כפול

• תמונה 10ג: רחם דו־קרני בתלת מימד

• תמונה ‭:12‬ זקיק מוביל

• תמונה 13ב: גופיף צהוב

• תמונה 14ג: שחלה לצד חצוצרה מלאה בנוזל – הידרוסלפינגס

• 14ב: הידרוסלפינקס (מראה הדומה לגלגל שיניים)

• תמונה 13א: ציסטה פשוטה

• תמונה 13ג: ציסטה המורגית

• תמונה 14א: מורסה שחלתית חצורתית

• תמונה ‭:15‬ הריון חוץ-רחמי

• תמונה 16א: דרמואיד

• תמונה 16ב: דרמואיד בתלת מימד

• תמונה 17א: ציסטה מורכבת

• תמונה 17ב: ציסטה עם פפילציה

• תמונה 17ג: ציסטה עכורה

• תמונה ‭:18‬ מראה אופייני של שחלה פוליציסטית

• תמונה ‭:19‬ אנדומטריומה

• תמונה ‭:20‬ גירוי יתר שחלתי

• 50 גינקולוגיה של גיל הילדות וההתבגרות

• תמונה ‭Lichen sclerosus :1‬

• תמונה ‭:2‬ אופן בדיקת איברי המין בילדות

• תמונה ‭Imperforate Hymen :3‬

• תמונה ‭Tuberous Deformity of Breast :4‬

• 51 אמצעי מניעה

• טבלה ‭:1‬ היעילות של אמצעי מניעה בשנה הראשונה לשימוש

• תמונה ‭“ה :1‬סליל“ ‭(Essure)‬ מוחדר תחת הנחיית היסטרוסקופ לפתח הקריבני של החצוצרה וחוסם אותה לצמיתות

• תמונה ‭:2‬ "המדבקה“ ‭,(Evra)‬ אמצעי מניעה שבועי שמציע את כל היתרונות הידועים של גלולות למניעת הריון משולבות

• תמונה ‭“ה :3‬טבעת“ ‭(“NuvaRing")‬ אמצעי מניעה הורמונלי חודשי המוחדר על־ידי האשה ללדן

• תמונה ‭:4‬ התקנים תוך-רחמיים שמשווקים בישראל. מימין: ‭Copper T, Mirena, GyneFix‬

• 52 אי-ספיקת צוואר הרחם

• תמונה‭:1‬ שיטת מק־דונלד

• תמונה ‭:2‬ שיטת שירודקאר

• 53 הריון חוץ־רחמי

• תמונה ‭:2‬ אתרי השרשה חוץ־רחמית

• תמונה ‭:1‬ שכיחות השרשה חוץ־רחמית במיקומים שונים

• תמונה ‭:3‬ הריון חוץ־רחמי מימין, סמוך לשחלה הימנית

• תמונה ‭:5‬ הריון חוץ־רחמי עם הדמיית דופלר של דופק העובר. קצב של 119 פעימות בדקה.

• תמונה ‭:4‬ הריון חוץ־רחמי מימין. ממצא של פסאודו־שק ברחם משמאל.

• תמונה ‭:6‬ הדגמה בלפרוסקופיה של הריון חוץ־רחמי חצוצרתי

• טבלה ‭Success Rates for Ectopic Pregnancy by Subgroup :1‬

• טבלה ‭Single-Dose Methotrexate Success Rates by HCG Levels :2‬

• תמונה ‭:7‬ חצוצרה לאחר כריתה, ובתוכה הריון

• 54 הפלות

• טבלה ‭:1‬ סיבות להפלות עצמונית מוקדמות-מאוחרות

• טבלה ‭:2‬ הפסקות הריון שליש ראשון

• טבלה ‭:3‬ הפלות יזומות – שבועות ‭24–13‬

• 55 הפלות חוזרות

• תמונה ‭:1‬ סיווג המומים המולריאנים ע"פ החברה האמריקנית לפוריות משנת ‭]8[ 1988‬

• 56 דימום רחמי דיספונקציונלי ופתולוגיה של רירית הרחם

• טבלה ‭:2‬ גורמי סיכון להיפרפלזיה או סרטן רירית הרחם ‭]11[‬

• 57 המחלה הדלקתית של האגן

• 58 אנדומטריוזיס

• תמונה ‭:1‬ מוקדי אנדומטריוזיס על פני: ‭(1)‬ צפק אגני; ‭(2)‬ סרוזה של השלפוחית

• תמונה ‭:2‬ אנדומטריומה בשחלה שמאלית

• תמונה ‭:3‬ הרס מוקדי אנדומטריוזיס על פני הצפק על־ידי שימוש באלקטרוקואגולציה

• תמונה ‭:4‬ כריתת אנדומטריומה שחלתית (סדר התמונות לפי רצף הפעולות)

• 59 דליפת שתן

• גרף ‭:1‬ היארעות דליפת השתן לסוגיה, לפי גיל

• גרף ‭:2‬ חלוקת סוגי דליפת השתן, לפי אבחנה

• טבלה ‭:1‬ תיאור פעילות העצבים השולטים במעגל הנקיטה

• תמונה ‭:1‬ עצבוב מערכת השתן התחתונה

• טבלה ‭:3‬ אטיולוגיה ופתופיזיולוגיה של דליפת שתן

• טבלה ‭:4‬ סימפטומים של הפרעה באגירת שתן

• EMG –רישום הפעילות חשמלית של שריר הלבטור על־ידי אלקטרודות שטח Pura –צנתר לחץ בתוך השופכה ימדוד את שינויי הלחץ בה לאורך הבדיקה Pves –צנתר לחץ בכיס השתן ימדוד את הלחץ בה לאורך הבדיקה Pabd –צנתר לחץ ברקטום או בלדן ימדוד את הלחץ התוך-בטני לאורך הבדיקה Pdet –חישוב מתמטי: ‭Pdet=Pves-Pabd‬ כך ניתן להבחין בין לחץ חיצוני (וולסלבה) על כיס השתן לעומת התכווצות שריר הדטרוסור Qura –מד זרם השתן בזמן נקיטה ‭– Volume‬ ניתן לרשום את נפח המילוי בכל רגע, ולסמן באילו נפחים היו ציוני דרך (כגון צורך ראשון למתן שתן, דל

• תרשים ‭:1‬ שלב המילוי בבדיקה אורודינמית תקינה. אם הבודק רואה דליפת שתן בזמן השיעול, האבחנה היא דליפת שתן במאמץ.

• תמונה ‭:3‬ ניתוח ע‭Burch ש“‬

• תמונה ‭:4‬ א. ניתוח מתלה אמצע שופכתי בגישה אחור חיקית; ב. ניתוח דומה בגישה טרנס אובטורטורית.

• תמונה ‭:5‬ הזרקת חומרי נפח לצוואר כיס השתן תחת בקרה ציסטוסקופית

• תרשים ‭:2‬ בדיקה אורודינמית בשלפוחית רגיזה. נצפות התכווצויות חזקות בלתי רצוניות של שריר הדטרוסור.

• טבלה ‭:6‬ תרופות לטיפול ב“שלפוחית רגיזה“

• תרשים ‭:3‬ תרשים זרימה לבירור וטיפול ראשוני בדליפת שתן בידי רופא/ת נשים בקהילה

• 60 תקופת גיל המעבר – מנופאוזה

• 61 שרירני הרחם

• תמונה ‭:1‬ רחם שרירני עם שרירנים במיקומים שונים

• תמונה ‭:2‬ מראה לפרוסקופי של שרירן תת סרוזי על גבעול רחב. השרירן יוצא מדופן אחורית של הרחם.

• טבלה ‭:1‬ יכולת שליחת גרורות של גידולי רחם על־פי מספר מיטוזות ודרגת הגידול

• תמונה ‭:3‬ מראה היסטרוסקופי של שרירן תת-רירי בולט לחלל (מסומן בחצים‭,(‬ לעומת מראה חלל רחם תקין.

• תמונה ‭:4‬ מראה לפרוסקופי של כריתת שרירן. שרירן תוך-דופני, לאחר פתיחת דופן הרחם וזיהוי השרירן, תפיסתו ושחרורו מהפסאודוקפסולה העוטפת אותו, לכדי כריתה מלאה של השרירן.

• 62 בעיות בתפקוד מיני בנשים

• תרשים: התגובה המינית בנשים (על־פי מאסטרס וג‘ונסון)

• טבלה ‭:1‬ שכיחות בעיות בתפקוד מיני בקרב נשים בארצות־הברית

• 63 צניחות איברי האגן הנשי

• תמונה ‭:2‬ שלושת אזורי תמיכת הלדן לפי דלנסי ‭(Delancey)‬

• תמונה ‭:1‬ אנטומיה פונקציונלית של רצפת האגן

• תמונה ‭:3‬ הפסציה האנדופלבית

• תמונה ‭:5‬ צניחות גינקולוגיות לפי אזורי הלדן

• תמונה ‭:6‬ צניחת רחם שלמה

• תמונה ‭:7‬ ספקולום ע“ש סימס והשימוש בו

• תמונה ‭:8‬ טבעות לדניות לשמירת הצניחה בתוך הלדן ואופן החדרתן

• תמונה ‭:9‬ תיקון צניחת הדופן הקדמית של הלדן עם וללא רשת

• תמונה ‭:10‬ תיקון צניחת הדופן האחורית של הלדן עם וללא רשת

• תמונה ‭:11‬ תיקון צניחת כיפת הלדן בגישה בטנית ובגישה לדנית (א) קולפו-סקרו פקסיה בגישה בטנית; (ב) קיבוע הלדן לליגמנט סקרוספינוזי בדרך הלדן

• תמונה ‭:12‬ תפר ע“ש מקול ‭(McCall Culdoplasty)‬ חיזוק כיפת הלדן על-ידי תפירת שרידי הליגמנטים הסקרואוטרינים לכיפת הלדן

• 64 מחלות העריה והלדן

• תמונה ‭:1‬ נגעי שלבקת באברי המין. לארוזיות פיזור לא סדיר וסביבן אודם.

• תמונה ‭:2‬ יבלות חרוטיות בכמות רבה מפוזרות סביב העריה

• תמונה ‭:3‬ סכימה של מבנה נגיף הפפילומה האנושי - הקפסיד ובתוכו דנ“א טבעתי

• תמונה ‭:4‬ סכימה של מבנה ה“חלקיק דמוי נגיף“ המשמש כחיסון כנגד זני נגיף הפפילומה - קפסיד ללא דנ“א בתוכו

• טבלה ‭:2‬ סיבות אורגניות לדיספראוניה

• טבלה ‭:3‬ וסטיבוליטיס – קביעת טיפול על־פי דרגת חומרת המחלה

• טבלה ‭:4‬ מאפיינים של זיהומים שונים בלדן ובעריה הגורמים להפרשה לדנית

• 65 היסטרוסקופיה

• תמונה ‭:1‬ חלל רחם תקין בהיסטרוסקופיה אבחנתית

• תמונה ‭:2‬ לחץ הנוזל ברחן וכיוון זרימת הדם בעורקי הרחם

• תמונה ‭:3‬ המערכת הביפולרית ‭.Versapoint‬ בריבוע המוגדל ‭.Loop resecting electrode‬

• תמונה ‭:4‬ אופן פעולת המערכת הביפולרית ‭.Versapoint‬ הזרם החשמלי איננו מתפזר בחלל הרחם, אלא עובר דרך התמיסה הפיזיולוגית, בין האלקטרודה הפעילה לאלקטרודה הלא פעילה שמצויה פרוקסימלית על המכשיר. סביב קצה האלקטרודה הפעילה נוצרת "בועית קיטור‭."‬ המגע של "בועית קיטור" זו עם רירית הרחם מאפשר את אידוי הרקמה.

• תמונה ‭:5‬ הידבקויות תוך-רחמיות

• טבלה ‭:1‬ קלאסיפיקציה של הידבקויות תוך-רחמיות על־פי האגודה האמריקאית לפוריות ‭(1988)‬

• תמונה ‭:6‬ א. פוליפ אנדומטריאלי המתבלט דרך הפתח הפנימי של צוואר הרחם. ב. כריתת פוליפ ברזקטוסקופ.

• תמונה ‭:8‬ שרירן תת-רירי דרגה 0

• תמונה ‭:7‬ סיווג של שרירנים תת-ריריים. שרירן דרגה ‭- 0‬ מצוי כולו בתוך חלל הרחם. שרירן דרגה ‭1 -‬ למטה ממחציתו נעוצה בדופן הרחם (הזוית בין דופן השרירן לדופן רירית הרחם קטנה מ- ‭.(90°‬ שרירן דרגה ‭– 2‬ למעלה ממחציתו נעוצה בדופן (הזוית בין דופן השרירן לדופן רירית הרחם גדולה מ- ‭.(90°‬

• תמונה ‭:9‬ א. מחיצה תוך-רחמית חלקית. ב. מחיצה תוך-רחמית שלמה. הקצה הדיסטלי של המחיצה מגיע עד לפה הפנימי של צוואר הרחם.

• תמונה ‭:10‬ א. מחיצה תוך-רחמית; ב. חלל הרחם לאחר חיתוך המחיצה.

• תמונה ‭:11‬ רקמת הריון שאריתית ‭(Retained Products of Conception – RPOC)‬

• תמונה ‭:12‬ מערכת Essure

• 66 לפרוסקופיה גינקולוגית

• תמונה ‭:1‬ מבנה סכמטי של לפרוסקופ

• תמונה ‭:2‬ ההבדל בין זרם מונופולרי לזרם ביפולרי. בעוד זרם מונופולרי (משמאל) עובר במעגל הכולל את גוף החולה, זרם ביפולרי (מימין) עובר רק בין כפות המכשיר.

• תמונה ‭:3‬ דגימת נגעים מהסרעפת והצפק במהלך לפרוסקופיה

• תמונה ‭:4‬ דיקור מבוקר של ציסטה

• טבלה ‭:1‬ אחוז הסיבוכים בשיטה הסגורה

• תמונה ‭:5‬ מערכת כלי הדם העמוקה של דופן הבטן

• תמונה ‭:6‬ מערכת כלי הדם השטחית של דופן הבטן

• תמונה ‭:7‬ מערכת כלי הדם העמוקה של דופן הבטן

• תמונה ‭:8‬ מיקום טרוקרים בלפרוסקופיה גינקולוגית

• טבלה ‭:2‬ שכיחות הסיבוכים המשמעותיים בלפרוסקופיה בשלוש עבודות גדולות (באחוזים)

• טבלה ‭:3‬ הסיכוי היחסי ‭(RR)‬ להיארעות סיבוכים שכיחים בלפרוסקופיה מול לפרוטומיה ‭]15[‬

• 67 תסמונת טרום-וסתית

• טבלה ‭:1‬ רישום סימני PMS פרוספקטיבי. מספר ה־X מבטא את עוצמת הסימנים.

• טבלה ‭:2‬ תרופות מהצומח

• טבלה ‭:3‬ רמות עובדתיות

• טבלה ‭:4‬ תכשירי SSRI המשווקים בישראל

• תרשים ‭:1‬ אלגוריתם טיפולי ל־PMS

• 68 גידולים ממאירים של גוף הרחם

• טבלה ‭:3‬ גורמי סיכון בסרטן הרחם

• ‭ICB – Intracavitary Brachytherapy.PRT – Pelvic Radiation Therapy.MI – Myometrial Invasion.‬ טבלה ‭:4‬ המלצות NCCN לטיפול בסרטן האנדומטריום

• טבלה ‭:5‬ קלאסיפיקציה של סרקומות לפי Ober

• 69 גידולים שפירים, טרום-ממאירים וממאירים של הלדן

• טבלה ‭FIGO Staging of Vaginal Cancer :1‬

• 70 גידולים שפירים, טרום-ממאירים וממאירים של העריה

• טבלה ‭:2‬ סרטן העריה – תת־סוגים היסטולוגיים

• סימנים וסימפטומים % גרד 45 הופעת ממצא גידולי בעריה 45 כאב 23 דימום 14 כיב 14 דיסאוריה 10 הפרשה חריגה 8 ממצא גידולי במפשעה ‭2.5‬

• תרשים ‭:1‬ תרשים זרימה לטיפול ניתוחי בשלב מוקדם של סרטן העריה ‭(Stage I / II)‬

• טבלה ‭:4‬ סרטן העריה – חלוקה לשלבים

• טבלה ‭:5‬ סרטן העריה – שיעור הישרדות לחמש שנים

• טבלה ‭:6‬ מלנומה של העריה – חלוקה לשלבים לפי Clark

• 71 נגיף הפפילומה האנושי ונגעים הנגרמים על־ידו

• תמונה ‭:1‬ מבנה נגיף הפפילומה

• תמונה ‭:2‬ קופסית נגיף הפפילומה

• תמונה ‭: 3‬ דרגות ממאירות תוך-אפיתליאלית

• תמונה ‭:4‬ המהליך הטבעי של זיהום הפפילומה

• תמונה ‭:5‬ אטיפיה משטח פאפ

• תמונה ‭:6‬ מבנה של אזור המעבר בצוואר

• תמונה ‭:7‬ אפיתל לבן בקולפוסקופיה

• תמונה ‭:8‬ שכיחות נגיף הפפילומה לפי גיל ‭Sellors JW, et al. CMAJ, 2000;163:503. Ries, et al. 2000 SEER Cancer Stats NCI, 1973-1997.Sellors JW, et al. CMAJ, 2002;167:871.‬

• טבלה ‭:1‬ המלצות למתן חיסון

• 72 סרטן צוואר הרחם

• 73 גידולים שפירים של השחלה

• טבלה ‭:1‬ גידולים שפירים של השחלה

• טבלה ‭:2‬ השוואה בין ממצאים שפירים לממאירים בבדיקה קלינית*

• תמונה ‭:1‬ תסביב של הטפולה

• תרשים זרימה: טיפול באשה פרמנופאוזלית עם ממצא טפולתי ^*

• 74 סרטן השחלה

• תמונה ‭Psammoma Bodies :1‬ בסרטן שחלה מסוג Serous

• טבלה ‭:2‬ הסיכון לחלות בסרטן שד ושחלה בנשאיות ‭BRCA1,2‬ עד גיל 70

• תמונה ‭:3‬ פיזור גידולי של סרטן השחלה

• תמונה ‭:2‬ פיזור גידולי על פני מזנטריום של מעי דק

• תרשים ‭: 1‬ שאתות ממקור תאי הנבט – סיווג וסמנים

• תמונה ‭:4‬ גופיפי ‭Schiller-Duval‬ ב־‭Yolk Sac Tumor‬

• תמונה ‭Call-Exner Bodies in Granulosa Cell tumor :5‬

• תמונה ‭Granulosa Cell tumor :6‬ בילדה בת 7

• 75 גידולי הטרופובלסט

• תמונה ‭:1‬ מראה מקרוסקופי של ‭.Complete Hydatidiform Mole‬ הרקמה מאופיינת בריבוי מבנים שלפוחיתיים הנראים כאוסף ענבים. מבנים אלו הם בעצם סיסי שליה בצקתיים בגדלים שונים.

• טבלה ‭:1‬ מאפיינים של מולה שלמה וחלקית

• תמונה ‭:2‬ הגדלה קטנה ‭,10 x)‬ צביעת המטוקסילין־איאוזין) של ‭Complete Hydatidiform Mole‬ המראה סיסי שליה בצקתיים, ציסטרנה מרכזית (חץ) ושגשוג תאי טרופובלסט.

• תמונה ‭:3‬ מראה סונוגרפי של ‭.Complete Hydatidiform Mole‬ חלל הרחם מלא בתוכן אקוגני וציסטי ללא מבנים עובריים.

• טבלה ‭:2‬ חלוקה קלינית של מחלת טרופובלסט ממארת

• טבלה ‭:4‬ ניקוד דרגות סיכון לפי ‭(Federation International of Gynecology and Obstetrics) FIGO‬

• 76 אונקוגנטיקה וכירורגיה מונעת בגינקולוגיה

• אינדקס עברי

• English Index

Pages:

1  2  3  4  5  6  7  8  9  11  13